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Formulaire d'inscription aux 12H puzzles 2021

Civilité

Madame
Monsieur
Mademoiselle



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Numéro de téléphone de contact* 




Nom de l'équipe* 




Quelle localité votre équipe défend-elle?



 Nombre de participants supplémentaires* 




Numéro de compte bancaire (en cas de remboursement)* 




 Total dû* 




 Seriez-vous éventuellement interessés par une édition virtuelle?

Oui
Non



Remarque (Seules les remarques insérées ici seront prises en compte)



Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et je l'accepte* 




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Votre inscription a bien été enregistrée.
Paiement à effectuer sur le compte IBAN: BE11 2670 0030 3648 avec le nom de l'équipe comme communication.
Vous serez tenus informés prochainement.
















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